Ишемическая болезнь сердца (ИБС) проявляет себя из-за ухудшения функции миокарда вследствие несоответствия кровоснабжение его требованиям, вызванной обструктивными нарушениями коронарного кровообращения. Даже для нормальных условий характерна почти предельная экстракция миокардом кислорода с приточной крови. Смешанная венозная кровь оттекает в венечный синус, содержит 5-7% кислорода, кровь из полых вен - 13-15 %. Количество кислорода в крови коронарного синуса является постоянной независимо от нагрузок, выполняемых сердцем. Увеличение экскреции кислорода и снижение его количества в венечных синусе происходит при коронарной недостаточности. Этот феномен может быть замаскирован усилением перфузии здоровых участков миокарда.
При коронарной недостаточности запасы кислорода в миокарде, связанные с миоглобином, уменьшаются.
Коронарная недостаточность возникает вследствие дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением с кровью.
В здоровом сердце в случае необходимости срабатывают механизмы, регулирующие пропускную способность венечных сосудов согласно энергозатраты организма.
Период напряжения - наиболее энергоемкая фаза сердечного цикла. Существует тесная связь между количеством потребления кислорода миокардом, скоростью изометрического сокращения левого желудочка, некоторым другим показателям и сократимостью . Также взаимосвязаны с кислородной потребностью уровень артериального давления (AT) и «двойной произведение». Повышение конечного диастолического давления в полостях сердца значительно увеличивает потребность миокарда в кислороде и в еще большей степени - эндокарда . Потребление кислорода возрастает, если преобладают адренергические механизмы регуляции , которые изменяют исходный метаболизм миокарда.
Снижение кровотока или несоответствие его кислородной потребности происходит, прежде всего, вследствие локальных изменений в венечных сосудах (атеро - склеротические бляшки, нарушение целости эндотелия или повышенная реактивность гладкомышечных элементов сосудистой стенки), а также связанных с ними феноменов - таких, например, как феномен «обкрадывания» (расширение сосудов здоровых участков миокарда), снижение способности к ауторегуляции и др. .
Вместе с этим действуют также механизмы, дискоординують внутрисердечную гемодинамику. При этом в первую очередь изменяются время и давление наполнения, который зависит от разницы между диастолическим давлением в аорте и конечным диастолическим давлением в полостях сердца . Коронарный кровоток осуществляется преимущественно в период диастолы (время наполнения).
В период систолы, как только давление в левом желудочке превысит диастолическое давление в аорте, коронарный кровоток практически останавливается, даже наблюдается регургитация. Это особенно касается глубоких субэндокардиальных слоев левого желудочка, где во время систолы действует высшая сила внутри- кардиального сжатия. Именно эти слои миокарда находятся в наиболее неблагоприятных, с точки зрения кровотока, условиях. Последнее компенсируется тем, что капиллярная сетка здесь немного гуще, а количество гемоглобина немного больше, чем в более поверхностных слоях миокарда.
При ИБС происходит снижение давления наполнения за счет повышения конечного диастолического давления в левом желудочке, а также уменьшение времени наполнения, вызванного укорочением диастолы. Несомненно, кровообращение миокарда зависит от способности сердца выполнять насосную функцию , обусловленную скоростью, силой, сопряженность процессов наполнения и расслабления.
 Систематическая физическая нагрузка вызывает ряд изменений, которые обусловливают повышение величины соотношения между поставкой и потребностью миокарда в кислороде. С одной стороны, это связано с уменьшением систолического, с другой - с увеличением диастолического индекса «давление - время». При физической тренировке больных ИБС возрастает хронотропный резерв сердца, увеличивается ударный объем крови, повышается перфузия миокарда, улучшается микроциркуляция . Вследствие длительных тренировок у больных ИБС доставка кислорода увеличивается от 15 до 56%.Следовательно, снижение кислородной потребности происходит за счет:
Увеличение доставки кислорода обеспечивается за счет :
Противопоказаниями к занятиям ЛФК больных ИБС являются: состояние, характеризующееся частыми интенсивными приступами стенокардии, не купируются нитратами и коронаролитиков, высокий AT ( 220/120 мм рт . Ст.) И сочетание ИБС с гипертонической болезнью , низкий AT (90/50 мм рт . ст.) на фоне произвольного состояния больного при сочетании ИБС с гипотензией частые гипер - или гипотонические кризиса; нарастание сердечно - сосудистой недостаточности. Электрокардиографические (ЭКГ) противопоказания: отрицательная динамика ЭКГ, свидетельствующая об ухудшении коронарного кровообращения : синусовая тахикардия более 100 уд / мин или брадикардия менее 50 уд / мин частые приступы пароксизмальноита мерцательной тахикардии; экстрасистолы более 1:10; наличие атриовентрикулярной блокады II - III степени. Показаниями по назначению ЛФК являются различные формы ИБС : стенокардия напряжения I - IV функциональных классов, инфаркты миокарда, постинфарктный кардиосклероз, сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма, не сопровождается тахикардией или выраженной брадикардией. Основные критерии начала применения физических упражнений следующие: положительная динамика заболевания по совокупности клинико - функциональных данных, общее удовлетворительное состояние больного, уменьшение частоты и интенсивности приступов стенокардии, стабилизация или улучшение показателей ЭКГ. Величина тренировочных нагрузок зависит от физической работоспособности больного, которую определяют тестированием на велоэргометре. По результатам исследования выявляют максимально возможную нагрузку и соответствующую ему ЧСС. Тренировочная нагрузка по ЧСС должна составлять 55-85 % от максимального. Например, если ЧСС в покое 80 уд /мин и при погрузке достигла 150 уд ./мин, то тренировочная ЧСС (75% от максимальной) рассчитывается по формуле : ЧСС75 % ОТ макс - ЧССспокою + 75 % ( ЧССмакс - ЧССспокою ) = 80 + 75 % ( 150-80 ) = 132 уд . /мин
Наиболее доступной формой аэробной нагрузки для больных с ИБС является ходьба, темп которой подбирают с учетом функционального класса - ФК ( табл. 1). Больные ИБС ФК могут без побочных явлений долгое время ходить в любом темпе. Многие из них занимаются и медленным бегом. Поддерживающей дозой для больных ИБС ФК II является ходьба в среднем темпе, дважды в день в течение 30 - 40 мин, для больных ФК III - ходьба в медленном темпе в течение 40-60 мин . Больным ФК IV следует рекомендовать, по возможности, длительные прогулки с обязательными периодами отдыха. С целью повышения аэробных способностей перехода с более высокого на более низкий ФК необходимо при адекватно подобранной по темпу ходьбы сделать 2-4 двух - трехминутных ускорение до уровня тренировочной ЧСС или с темпом более быстрой ходьбы . Если ЧСС во время ускорений существенно увеличиваться против достигнутого, продолжительность ускорения можно увеличивать. Так происходит рост физической работоспособности. Ходьбу может заменить работа на велоэргометре или любая другая аэробная деятельность (плавание, работа на тренажерах). Перед выполнением аэробной нагрузки необходимо провести 7-10-минутную разминку. Она может состоять из сознательно медленной ходьбы или общеукрепляющей гимнастики. Разминка устраняет спазм коронарных артерий, который часто возникает у больных параллельно с началом мышечной работы (так называемая стенокардия первого напряжения). Сосудосуживающее действие физической нагрузки более выражена в утренние часы, а также при воздействии холода. Все это необходимо учитывать при проведении занятий. Таблица 1. Взаимосвязь функционального класса ИБС и максимально возможного темпа ходьбы
Больные, почувствовав облегчение, нередко превышают предписанные врачом ограничения, что приводит к ухудшению клинического состояния . В таких случаях следует сделать перерыв в занятиях на 3-5 дней, уменьшить продолжительность и интенсивность занятий после их обновления . Прекращать занятия следует только при обострении заболевания. Лечебная гимнастика назначается, в среднем , на 4-5- й день пребывания в стационаре , при более тяжелом течении болезни - на 7-10-й день. Методика лечебной гимнастики должна предусматривать спокойный темп выполнения упражнений, умеренное количество повторений каждого упражнения , чередование физической нагрузки с паузами отдыха (по 30-40 с), гимнастических и дыхательных соответствии 1:1, 1:2 . В стационаре больным, которым назначен постельный режим , в первой половине курса лечения следует применять исходное положение «лежа», затем - «лежа - сидя - лежа», упражнения для рук и ног, облегченные варианты упражнений для больших мышечных групп в положении «лежа». Во второй половине курса следует использовать различные сочетания исходных положений «сидя - стоя - сидя», « стоя - сидя». Обязательно надо включать упражнения для расслабления мышечных групп, на координацию движений, упражнения в равновесии. У больных ИБС снижена адаптация не только к физическим нагрузкам. Они труднее адаптируются к стрессовым ситуациям, метеорологических факторов (ветер, жара, холод). В связи с этим вполне оправданы общеукрепляющее терапия, закаливание, использование природных факторов, купания, массажа. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Категория: Лечебная физическая культура | Просмотров: 2073 | | |
